2．氣道壓力釋放通氣（APRV） 氣道壓力釋放通氣是另種通氣策略。APRV時，因為所有的自主呼吸均發生在高水平PEEP上，故APRV表示種TL時間方式（低水平PEEP時間）。在較低的PEEP水平所“釋放”的壓力，其時間只允許肺容量能降低，隨后立即回到高水平的PEEP。肺容量的降低而不是肺容量的增加，這原則可將APRV與其他類型的壓力支持模式區別開來。

APRV應用于肺部順應性降低的患者，有其明顯的優點。APRV除有CPAP所具備的能改善肺部力學和氧合作用之外，還能增加患者的肺泡通氣。

BiLevel的優點 BiLevel為Puritan-Bennett840通氣機上所特有的模式，使患者能在各個設置壓力水平上所設定的吸氣時期內進行不受限制的自主呼吸。故BiLevel明顯地優于壓力支持和壓力控制模式，尤其對有自主呼吸的患者更具有明顯優越性：

1．在PEEP不同水平與患者自主呼吸之間同步轉換。增加患者舒適程度，進步減少呼吸功。

2．只要有1.5cmH2O的壓力支持，則可在二個PEEP水平上增強所有的自主呼吸。

3．在二個PEEP水平上，監護所有的自主呼吸。

4．此外，BiLevel能擴大壓力支持通氣的能力。在較低的PEEP水平上，如時間設置足夠長則也能允許進行自主呼吸，進行壓力支持（PS）。在較高的PEEP水平上，如果PS水平設置足夠高，也能實現壓力支持通氣。

5．降低機械通氣時的鎮靜水平，在通氣治療時間所有時相內，患者都能進行自主呼吸，在各個壓力水平間進行同步轉換，患者的鎮靜水平可得到降低。因而可以減少鎮靜劑對其他臟器的影響，加強患者自身對并發癥的識別能力，或者能自主活動、保留咳嗽反射和有利于分泌物排出。

6．BiLevel將BiPAP和PSV的概念結合在起，可通過面罩進行無創傷通氣。BiLevel將兩種通氣模式結為種模式，通過將APRV的應用原理轉換其他控制通氣模式，以增加各個水平上的通氣，BiLevel適用于患者的整個通氣治療的過程。

BiLevel通氣在常規TH∶TL比例時的應用指南 BiLevel通氣時，初設置高和低的PEEP壓力水平，可以根據在容量通氣時所設置的PEEP和平臺壓力來調節。設置高和低的PEEP所需時間，可將TH∶TL比例調節為1∶1，與容量通氣相類似。較低的PEEP水平可調節至能獲得適當的氧合作用，而較高的PEEP水平通常調至12～16cmH2O，高于較低PEEP水平，這取決于患者肺部的順應性，目的是達到適當的潮氣量。PS水平的設置為輔助患者在高和低PEEP時的自主呼吸。

BiLevel通氣在APRV時的應用指南 初設置的頻率（釋放）與在常規機械通氣時所設定的頻率相似（能達到理想的肺泡通氣的頻率）。高PEEP水平（通常為10到30cmH20）由肺部順應性來決定，調節到理想的平均呼吸道壓力（MAP）和每分鐘通氣量，在此水平的PEEP，能增強自主呼吸。較低水平的PEEP初設置在3cmH20，調節至能釋放出適當的容量。“釋放”時間較短，約為1～1.5。如“釋放”時間超過2，氣體交換可能惡化。呼氣時間的設定原則為，使內源性PEEP（PEEPi）保留在低水平，但能防止低順應性肺單元的肺泡塌陷。隨后再調節呼吸頻率和高壓水平，以維持理想的PaC02和PH。各種可使MAP增加的通氣治療設置調節措施，都能增加氧合作用，例如，增加較高或較低的壓力水平，延長TH，或增加Fi02。

如應APRV脫機，與IMV相似，隨著自主呼吸增強，逐漸降低PEEPH和頻率，直到通氣單用CPAP維持。

臨床應用APRV時應注意其相對禁忌證，凡是氣道阻力增加的病人（COPD和哮喘等），臨床上如聽診發現患者有呼氣相的喘鳴音或呼氣時間延長，由于不能在2鐘內將肺泡排空，故不適合應用ARPV。

總之，ARPV能應用于ARDS病人，可支持ARDS的治療，并以佳狀態與自主呼吸同步。BiLevel在常規TH∶TL比例通氣時，能從控制通氣模式簡單地轉換到自主呼吸，而不需改變通氣模式。

允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，PHC）

允許性高碳酸血癥（PHC）實際上為種通氣策略，而不是通氣模式，其目的是為了降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發生率。通過應用較小的潮氣量，通常小于10～15ml/kg的傳統機械通氣支持所應用的VT，而使氣道壓力降低，從而也避免了肺泡的過度膨脹，由于允許PaC02逐漸由6.7kPa（50mmHg）上升到13.3kPa（100mmHg），故可以應用較小的通氣量進行機械通氣治療PaC02的升高。然而允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征：①存在著顱內壓的增加；②原先已有代謝性酸中毒。

PHC的基本應用 PHC時，般采用4～7ml/kg的潮氣量進行通氣治療，允許存在定程度的高碳酸血癥，PaC02＜13.3～16kPa（100～120mmHg）；采用較小的VT可防止肺泡過度擴張和跨壁壓過高，防止與通氣機有關的肺損傷發生。

應用PHC時，氣道壓力降低，可導致氧合作用的下降，患者有不同程度的低氧。對此可以：①適當增加PEEP；②延長吸氣時間，必要時采用反比通氣；③增加Fi02；④適度增加VT。

另外高碳酸血癥比較嚴重時可應用：①給予鎮靜劑、應用肌松劑，降溫；②限制葡萄糖攝人，減少C02的生成；③使用糾正細胞外液過低的pH值，改善呼吸窘迫；④通過導管向氣管內吹氣沖洗解剖死腔中的C02。

PHC的缺點 ①高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒，引起腦血管擴張和腦水腫及顱內壓升高；②引起外周血管擴張、心肌收縮力降低、心搏出量減少和血壓下降；③清醒患者難以耐受PCH。

通氣模式的合理選用

雖然通氣模式多種多樣，但基本上分為兩大基本類型：容積預置通氣（Velume Preset Ventilation，VPV）和壓力預置通氣（Presssure Preset Ventilation，PPV）。①VPV：代表模式為：IMV和SIMV，通氣時預先設定通氣量，而氣道壓和肺泡內壓是變化的，故應監測并設定報警限；②PPV：代表模式為PSV，PSV十SIMV，PCV，APRV，PRVC等。如果將VPV和PPV這兩大類通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和通氣機的協調性、氣壓傷的危險性和通氣保障等四個方面進行比較，PPV在三個方面占明顯優勢，而VPV僅在通氣保障方面處于有利地位。故現在通氣治療的臨床應用趨勢為PPV類通氣（如PSV）。當更為理想的通氣方式是將兩者結合起來，如VSV等�？傊�，隨著電腦在現代通氣機的應用，已經能讓通氣機更好的配合患者，而不是像以往那樣讓患者去配合通氣機。臨床上可根據患者的病情和治療目的而選用各種通氣模式，透徹地了解每模式的作用機理和優缺點有助于作正確的判斷，但有點必須遵循：即維持適當的氧合和肺泡通氣，而對心肺功能和體循環的灌注無明顯影響，以及防止通氣治療的并發癥。雖然目機械通氣治療中可應用的模式繁多，但實際上臨床上普遍應用的模式為IMV（SIMV）和PSV。